【学习园地】中医经典理论学习——《伤寒论》必背原文（五十三）

【原文】

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤①证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞②，柴胡不中③与之，宜半夏泻心汤。(149)

【注解】

①柴胡汤：此指小柴胡汤。

②痞：堵塞胀满不通的意思。《伤寒论》将自觉心下堵塞胀满不通的症状称作“心下痞”或“心下痞硬”，后世医学家将以心下痞为主证的病证称作心下痞证。

③不中：犹言不可、不宜。

【释义】

本条论小柴胡汤证误下后的三种不同转归。

伤寒五、六日，证见“呕而发热”，是邪传少阳的表现。胆热犯胃，胃气上逆，故见呕吐；热郁胆腑，胆热外发，则见发热，这就具备了柴胡汤证的特征，故曰“柴胡汤证具”。可见少阳病的热型有二，当寒邪在经时，正邪交争，互有进退，则见往来寒热；当热郁胆腑时，因邪气已经化热，又可见持续发热。对于小柴胡汤证，理当用小柴胡汤和解少阳，但医者反以他药下之，此为误治。误下之后，可能出现三种不同的情况：

一是误下后，病人正气虽受挫伤，但病证尚未变化，小柴胡汤证仍在，治疗仍当用小柴胡汤和解少阳。不过服药后，有可能出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的战汗作解。二是误下后，邪气入里化热，热邪与有形痰水结于胸膈，出现了心下满而硬痛，按之石硬的大结胸，治疗当用大陷胸汤泻热逐水破结。三是误下后，脾胃之气受损，中焦斡旋失司，枢机不利，气机痞塞，出现了心下只是胀满而不痛的心下痞证。如果进而导致升降紊乱，寒热错杂，还可以见到呕吐，肠鸣，便溏或下利等证。心下痞证的病变部位在半上半下的中焦，而不是半表半里的少阳，因此就不可以再用小柴胡汤治疗了，应当用半夏泻心汤，和中降逆，化痰消痞。

本条虽言小柴胡汤证误治后的三种不同转归，实际在提示小柴胡汤证、大结胸证和心下痞证之间，应当注意鉴别比较。此三证都有心下的症状，小柴胡汤证有心下支结，但其病机是少阳经腑受邪，枢机不利，还应有呕而发热等少阳病的常见证候出现；大结胸证有心下痛，其病机是邪热与水邪结于胸膈心下，以心下按之石硬为特征；心下痞证只是无形气机痞结于心下，因此以但满而不痛，按之自软为特点。

半夏泻心汤方

三两姜参炙草芩，一连痞证呕多寻，

半升半夏枣十二，去滓重煎守古箴。